미국의 의료 청구 옹호자 (Medical Billing Advocates of America)에 따르면 10 건의 의료비 중 8 건은 환자 및 보험 회사에 돈을 요구하는 오류를 포함하고 있습니다. 청구 감사는이 문제를 해결하기위한 한 가지 방법입니다. 이러한 감사는 샘플 청구서를 면밀히 검토하여 청구 금액 및 의료 절차가 잘못되었음을 확인합니다. 이러한 감사는 내부적으로, 자체 청구서에 대한 의사 사무실에서 또는 보험 회사가 외부에서 수행 할 수 있습니다.
내부 감사 목적
환자 안전을 위해 의료 청구서는 현재 절차 용어 또는 CPT 코드를 사용하여 수행 및 청구 된 절차를 기록해야합니다. 표준화 된 코드를 사용하면 다른 의사가 환자의 진료 기록에서 환자의 병력을 신속하게 결정할 수 있습니다.이 정보는 양질의 지속적인 진료에 필수적인 정보입니다. 의사는 내부 감사에서 이러한 규정의 정확한 사용 여부를 확인합니다. 또한 의사는 청구서가 보험 회사가 부과 한 지침을 준수하는지 확인합니다. 지침을 충족시키지 못하는 법안은 의사의 진료를 늦출 위험이 있습니다.
내부 감사 프로세스
법안을 감사하는 데는 상당한 시간이 걸립니다. 결과적으로 실제로 거의 청구서가 감사되지 않습니다. 의사는 청구서를 무작위로 선택합니다. 일반적으로 보험 회사마다 미리 정해진 번호입니다. 의사는 내부 감사를 사무실 직원에게 맡기고 싶은 유혹을받을 수 있지만 최상의 결과를 얻으려면 CPT 코드에 대한 전문 지식 때문에 참여해야합니다. 발견 된 부정확성은 청구 전에 해결됩니다. 의사가 특히 높은 비율의 부정확성을 발견하면 정확성을 개선 할 수있는 방법을 신중히 검토해야합니다.
보험 감사 목적
보험 회사는 의사가 올바르게 청구하고 불필요한 절차를 수행하지 않도록하는 데 재정적 인 관심을 가지고 있습니다. 보험 회사는 청구 된 금액이 협상 된 금액과 일치하는지 확인하고, 이중 청구를 확인하고 불필요한 절차를 찾기 위해받은 청구서를 감사합니다. 보험 회사는 주어진 위치에있는 환자가 어떤 절차를 겪어야하는지, 평균 의사가 매월 수행하는 절차의 수에 대한 통계 자료를 수집 할 수 있습니다. 이를 통해 보험사는 감사의 필요성을 알리는 일관된 이중 청구서 및 기타 변칙적 인 관행을보다 쉽게 식별 할 수 있습니다.
보험 감사 프로세스
보험 회사는 의사가하는 것보다 더 이상 모든 청구서를 감사 할 수있는 자원이 없습니다. 의사와 달리 보험 회사는 무작위 샘플링에 의존 할 필요가 없습니다. 각 의사가 수행하는 절차의 수를 해당 지역의 다른 의사가 수행 한 절차와 비교합니다. 의사가 주어진 절차를 비정상적으로 많이 수행하는 경우 보험 회사는 그의 사무실에서 청구서를 감사합니다. 일단 대상 의사가 선정되면, 보험 회사는 자신으로부터받은 법안을 무작위로 추출하여 전문가가 검사하게합니다. 전문가가 일부 절차가 불필요하다고 판단하면 의사에게 경고합니다.반복 또는 심각한 가해자는 보험 회사의 우선 공급자 네트워크에서 제거 될 수 있습니다.
