의료 보험 청구를 처리 할 때 건강 보험 회사는 각기 다른 비용의 서비스에 대한 코드를 할당합니다. 1995 년의 서류 감소 법 (Paperwork Reduction Act)의 결과로, 의료 시스템은 환자 파일 및 보험 청구를 처리하기위한 컴퓨터 화 된 네트워크로 옮겨졌습니다. 또한 표준 의료 코딩 시스템이 존재하지만 보험 회사는 표준 청구 비용을 다시 계산할 수단으로 비 코딩 방법을 사용합니다.
건강 관리 코딩 시스템
1996 년의 건강 보험 이식성 및 책임 성법이 통과됨에 따라 표준 코딩 시스템은 보험 청구 프로세스의 필수 요건이되었습니다. CPT (Current Procedural Terminology)라고도하는 미국 의학 협회의 절차 프로토콜을 기반으로 보건 의료 제공자 및 보험 회사의 코딩 표준으로 의료 일반 절차 코드 시스템이 존재합니다. 이 코드는 보험사가 각 의료 코드에 해당 비용을 할당함으로써 일관된 방식으로 많은 의료 청구를 처리 할 수있게합니다. 관리 의료 보험 비용 구조의 효과로 인해 보험 회사는 각 건강 보험의 요율과 비용에 상응하는 많은 표준 코드를 재 계산해야합니다. 결과적으로 보험 회사는 기존 비용 및 서비스 요율을 재 계산하기 위해 비표준 코딩 시스템을 사용합니다.
프로그램 정비
Repricing 프로그램은 보험 회사가 의사와 의료 서비스 제공자가 제출 한 표준 요금 청구 의료 혜택을 할인 할 수있는 방법을 제공합니다. 의사 또는 의사 그룹이 참여하는 건강 계획 네트워크 유형에 따라 사용 된 repricing 프로그램 유형이 결정됩니다. HMO, PPO 및 POS와 같은 다양한 관리 의료 계획에서 사용되는 다양한 가격 책정 전략은 제공되는 제품 또는 서비스, 관련 시장 또는 지역 및 서비스 제공 업체의 유형에 따라 달라질 수 있습니다. 보상 프로그램은 의료 청구 청구를 처리하기 위해 비표준 절차 또는 코드를 사용합니다.
교정 요인
CBS Interactive Business Network에 따르면 보험 회사는 표준 코드 비용을 재 계산할 때 50 가지의 다양한 요인을 고려할 수 있습니다. 궁극적으로 보험 회사가 제공하는 계약 유형에 따라 보험료 적용 요소가 결정됩니다. 고려되는 요소에는 의사 대 전문의와 같은 제공자의 유형이 포함됩니다. 어떤 사람이 치료를받는 곳에서는 네트워크 외부에서 자신이 할당 된 공급자 네트워크 내에서 치료를받는 경우에도 재발 효과를 유발할 수 있습니다. 또한 repricing factor는 개인이 처방 한 플랜의 유형에 따라 처방전 비용을 책정 할 때 중요한 역할을 할 수 있습니다.
수정 효과
많은 의사 사무실과 대부분의 병원에는 청구 관리 소프트웨어 프로그램을 사용하여 보험 청구를 처리하고 제출하는 청구 처리 방법이 컴퓨터 화되어 있습니다. 그리고 서비스 제공자는 청구서 청구에 표준 코딩 시스템을 사용하지만 보험사의 repricing 프로그램과 일치하지 않는 치료 코드를 사용하면 결제 오류가 발생할 수 있습니다. 이 경우 보험사는 제출 된 보험료를 저조하거나 초과 지불 할 수 있습니다. 보증인이 메디 케어와 계약을 맺은 경우, 과도한 지불은 의료 제공자에게 심각한 문제를 야기 할 수 있습니다. 여러 번의 언더 페이먼트가 발생하면 의료 서비스 제공자는 비용을 잃을 수 있습니다. 특히 혈액 검사 나 신체 검사와 같은 빈번한 서비스로 인해 여러 가지 오류가 발생하는 경우에 특히 그렇습니다.
