근본 원인 분석은 사고, 실수 및 기타 유해 사례로 이어지는 근원적 인 근본 원인을 규명하고자하는 체계적인 문제 해결 프로세스입니다. 근본적인 근본 원인은 사고까지 이어지는 일련의 사건을 조사함으로써 결정됩니다. 근본 원인 분석은 실수를 할 수있는 모든 분야에서 사용할 수 있지만 잠재적 인 심각한 결과가 있기 때문에 의료 분야에서 광범위하게 사용됩니다. 근본 원인 분석에서 직접적인 원인은 중간 사건없이 일반적으로 부작용이 초래되는 것입니다.
직접 원인
차가 시동을 걸지 않아 약속을 놓친 경우, 그 차의 실패 원인은 늦어도 직접적인 원인이 될 수 있습니다. 재발을 방지하거나 제한하기 위해 오류의 직접적인 원인을 확인하는 것이 필요하지만, 직접적인 원인을 초래하는 다른 중요한 요인이 있음을 인식하는 것이 중요합니다.
인과 관계
오류의 직접적인 원인을 찾는 일은 대개 간단하고 명백합니다. 그러나 원인으로 이어지는 다른 요소가있는 경우에는 직접적인 원인 만 수정하면 문제가 해결되지 않을 수도 있습니다. 위에서 언급 한 예에서 배터리를 교체 또는 충전하는 것은 일시적인 문제 일 수 있지만 발전기에 문제가있는 경우 장기적인 해결 방법이 아닙니다. 해결책은 근본 원인뿐만 아니라 직접적인 원인을 다루는 경우 효과적 일 수 있습니다.
직접 원인의 예
많은 상황에서 직접 및 근본 원인이 발생합니다. 병원에서 간호사가 환자의 완장을 잘못 읽으면 투약 오류가 발생할 수 있습니다. 오독은 오류의 직접적인 원인이되지만 잘못 인쇄 된 완장, 인력 부족 또는 간호사의 피로와 같은 오해의 원인이되는 다른 원인이있을 수 있습니다. 1986 년 스페이스 셔틀 챌린저 (Space Shuttle Challenger) 재해의 직접적인 원인은 단단한 로켓 부스터의 파손으로 인한 고온 가스 였지만 근본적인 원인은 O- 링이 추운 날씨에 기능하도록 설계되지 않았기 때문입니다.
직접 원인의 중요성
직접적인 원인은 대부분의 문제에 대한 궁극적 인 해결책을 결정하지 않습니다. 그러나 직접적인 원인을 찾는 것은 여전히 중요합니다. 일반적으로 기본 원인은 직접적인 원인을 먼저 조사하여 결정할 수 있으며 모든 수정 전략의 성공은 직접 원인의 재발에 대한 지속적인 모니터링에 의존합니다. 마지막으로 때로는 근본 원인을 가지고 있더라도 직접 원인을 해결해야합니다.
